Presentación

Calendario

April 2014
M T W T F S S
  1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30        
<< < > >>

Crear un Blog

Friday 17 april 5 17 /04 /Abr 23:19

HISTORIA CLINICA

1. ENSAYO DE LA HISTORIA CLINICA:

La historia clínica es un documento base de los profesionales de la salud; es escrita, detallada y precisa.

Contiene información del paciente que conlleva a saber su estado de salud.

Este documento es privado y reservado donde se registra cronológicamente las condiciones del paciente.

Está conformado por un equipo de salud que son: profesionales de la salud, técnicos auxiliares y auditores médicos de aseguradoras y prestadoras.

La historia clínica es guardada en:

ARCHIVO DE GESTION: Es donde se encuentran las historias clínicas de los usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante cinco años siguientes a la ultima atención.

ARCHIVO CENTRAL: Es aquel donde se encuentran las historias clínicas de los usuarios que no volvieron a hacer uso de los servicios de salud y no los han utilizado después de los cinco años siguientes de la ultima atención.

ARCHIVO HISTORICO: Son aquellas historias clínicas que deben ser guardadas de acuerdo a su valor científico, histórico o cultural y deben ser guardadas permanentemente.

La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Se debe anotar la fecha y la hora en la que se realizo, con el nombre completo y la firma de la persona que realizo la historia clínica.

COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA:

IDENTIFICACION DEL USUARIO: Es la información básica del paciente que lo identifique como: el nombre completo, el documento de identidad, el teléfono, fecha de nacimiento, edad, etc.

REGISTROS ESPECÍFICOS: Es el documento en el que se registran los datos e informes que se observaron durante la atención al paciente como: en que estado llego, con quien llego, cual es el motivo de la consulta, etc.

ANEXOS: Son los documentos que muestran las acciones realizadas al usuario tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas, procedimientos, y demás documentos que las IPS consideran como pertinentes.

La custodia de la historia clínica debe estar a cargo del prestador de servicios de salud, quien es el único que podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o al representante legal.

Las personas que tiene acceso a la historia clínica son:

  • El usuario
  • El equipo de salud
  • Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos de la ley

Y estas se conservan por un periodo mínimo de 20 años a partir de la última fecha de atención. 5 años en el archivo de gestión y 15 años en el archivo central.

PROCEDIMIENTO PARA DARLES DE BAJA:

En caso de liquidación de una entidad perteneciente al S.G.S.S.S, responsable de la custodia y conservación de las historias clínicas, deben entregar al usuario o a su representante legal la historia clínica, por lo cual primero se publica dos avisos en el periódico, en el cual se indica el plazo y las condiciones para que los usuarios retiren las historias clínicas.

El liquidador de la empresa levanta un acta con los datos de quienes no recogieron dichos documentos y procede a destruir las historias clínicas no reclamadas en las cuales la última atención tiene un término superior a 10 años.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA:

1.   INTEGRALIDAD: Es la recopilación de los aspectos clínicos del paciente teniendo en cuenta su desarrollo físico, psíquico, psicológico y social.

2.   SECUENCIALIDAD: Es cuando los registros deben registrarse en forma cronológica según la secuencialidad como ocurrió la atención.

3.   RACIONALIDAD CIENTIFICA: Es un criterio científico brindado a un usuario en el que se evidencie una investigación realizada sobre las condiciones del paciente.

4.   DISPONIBILIDAD: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en el que se les asigna.

5.   OPORTUNIDAD: Es el diligenciamiento de los requisitos de atención a la historia clínica simultanea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

 

2. COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS:

CONFORMADO POR:

  • 1 representante de los médicos
  • 1 representante de enfermería
  • 1 representante de farmacia
  • 1 representante de archivo clínico
  • 1 representante del sector administrativo
  • El gerente

FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS:

  • Promover en la institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar porque estas se cumplan.
  • Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del prestador, incluida la historia clínica.
  • Elevar a la dirección y al comité técnico-científico, recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
  • Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de historias clínicas.

3. DIFERENCIA ENTRE HISTORIA CLÍNICA ELECTRONICA Y LA DIGITALIZADA

La historia clínica electrónica hace todo el proceso de recolección y procesamiento de datos mediante programas de computación; a diferencia de la historia clínica digitalizada que es el proceso de pasar a formato digital la historia clínica de papel.

 

COMO CONSERVAR LOS PRINCIPIOS DE LA HISTORIA CLINICA:

Teniendo en cuenta las normas, reglas y condiciones para tener acceso a las historias clínicas.

Las historias clínicas electrónicas y digitalizadas deben de tener un mecanismo de seguridad que imposibiliten la incorporación de modificaciones de la historia clínica una vez se registren y se guarden los datos.

En todo caso debe protegerse la reserva de la historia clínica mediante mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar la destrucción de los registros en forma accidental o provocada.

COMO SE RESTRINGE LA CONSULTA:

Existe una restricción de acceso a la historia clínica a personas diferentes al médico, al personal subalterno y al paciente.

4. ESTRATEGIAS PARA QUE LAS HISTORIAS CLINICAS NO SE PIERDAN DENTRO DEL HOSPITAL:

Las historias clínicas deben de estar guardadas en un lugar privado y reservado, en el que haya un paso restringido para los usuarios y el personal de la IPS, si se necesita una historia clínica tener un formato en el que conste que la historia clínica ha sido prestada y a quien ha sido prestada, solo pueden hacer uso de esta el usuario, el equipo de salud y autoridades judiciales y de salud en los casos previstos de la ley. Existen muchas estrategias, pero esas son las mas importantes.

 

 

 

 

 

Por Grupo 5 - 29023 - Publicado en: Trabajos
Escribir un comentario - Ver los 0 comentarios
Volver a la página principal
Crear un blog en OverBlog - Contacto - C.G.U - Remuneración por el programa "Gana con tu Blog" - Reportar un abuso